Amalgamul dentar a fost folosit pentru refacerea dinților de aproape două sute de ani, iar îndoielile cu privire la contradicția aparentă a furnizării unui serviciu de îngrijire a sănătății cu un material care conține mercur au persistat tot timpul. În profesia stomatologică de sentiment anti-amalgam a existat întotdeauna un flux subteran, o mișcare „fără mercur”. În timp ce expresiile acelui sentiment au crescut în ultimii ani, pe măsură ce devine mai ușor să realizezi o bună stomatologie restaurativă cu compozite, atitudinea generală a medicilor stomatologi față de amalgam poate fi rezumată ca „nu este nimic în neregulă din punct de vedere științific, pur și simplu nu o folosim atât de mult mai mult. ”

Pentru a întreba dacă ceva este sau nu greșit din punct de vedere științific cu amalgamul, trebuie să ne uităm la vasta literatură privind expunerea, toxicologia și evaluarea riscurilor la mercur. Cea mai mare parte se află în afara surselor de informații la care sunt expuși în mod obișnuit dentiștii. Chiar și o mare parte din literatura privind expunerea la mercur din amalgam există în afara revistelor dentare. O examinare a acestei literaturi extinse poate arunca o lumină asupra ipotezelor pe care stomatologia le-a făcut cu privire la siguranța amalgamului și poate ajuta la explicarea de ce unii stomatologi au obiectat în mod persistent la utilizarea amalgamului în stomatologia restaurativă.

Nimeni nu contestă acum că amalgamul dentar eliberează mercur metalic în mediul său într-un anumit ritm și va fi interesant să rezumăm pe scurt unele dintre dovezile pentru expunerea respectivă. Toxicologia mercurului este un subiect prea larg pentru un articol scurt și este revizuită cu atenție în altă parte. Cu toate acestea, subiectul evaluării riscurilor merge direct în centrul dezbaterii privind dacă amalgamul este sigur sau nu, pentru utilizare nerestricționată la nivelul populației în general.

Ce fel de metal este în amalgamul dentar?

Deoarece este un amestec rece, amalgamul nu poate îndeplini definiția unui aliaj, care trebuie să fie un amestec de metale format într-o stare topită. Nici nu poate îndeplini definiția unui compus ionic cum ar fi sarea, care trebuie să aibă un schimb de electroni rezultând o rețea de ioni încărcați. Cel mai bine îndeplinește definiția unui coloid inter-metalic sau emulsie solidă, în care materialul matricei nu reacționează complet și este recuperabil. Figura 1 prezintă o micrografie a unei probe metalurgice lustruite de amalgam dentar care a fost impresionată de o sondă microscopică. La fiecare punct de presiune, picături de mercur lichid sunt stoarse. ¹

Haley (2007)² s-a măsurat eliberarea in vitro de mercur din probe cu o singură deversare de Tytin®, Dispersalloy® și Valiant®, fiecare cu o suprafață de 1 cm2. După nouăzeci de zile de depozitare pentru a permite completarea reacțiilor inițiale de reglare, probele au fost plasate în apă distilată la temperatura camerei, 23 ° C, și nu au fost agitate. Apa distilată a fost schimbată și analizată zilnic timp de 25 de zile, folosind un Nippon Direct Mercury Analyzer. Mercurul a fost eliberat în aceste condiții la o rată de 4.5-22 micrograme pe zi, pe centimetru pătrat. Chew (1991)³ a raportat că mercurul s-a dizolvat din amalgam în apă distilată la 37 ° C cu o rată de până la 43 micrograme pe zi, în timp ce Gross și Harrison (1989)⁴ a raportat 37.5 micrograme pe zi în soluția Ringer.

Distribuția mercurului dentar în jurul corpului

Numeroase studii, inclusiv studii de autopsie, au arătat niveluri mai ridicate de mercur în țesuturile oamenilor cu umpluturi de amalgam, spre deosebire de cele care nu au fost expuse în mod similar. Creșterea încărcăturii de amalgam este asociată cu creșterea concentrației de mercur în aerul expirat; salivă; sânge; fecale; urină; diferite țesuturi, inclusiv ficat, rinichi, hipofiză, creier etc .; lichid amniotic, sânge din cordonul ombilical, placentă și țesuturi fetale; colostru și lapte matern.⁵

Cele mai grafice, clasice experimente care arată distribuția in-vivo a mercurului din umpluturile de amalgam au fost infamele „studii despre oi și maimuță” ale lui Hahn, et. al. (1989 și 1990).^6,7 O oaie însărcinată a primit douăsprezece umpluturi de amalgam ocluzal care au fost etichetate cu radioactiv ²⁰³Hg, un element care nu există în natură și are un timp de înjumătățire de 46 de zile. Umpluturile au fost sculptate din ocluzie și gura animalului a fost ținută ambalată și clătită pentru a preveni înghițirea excesului de material în timpul operației. După treizeci de zile, a fost sacrificat. Mercurul radioactiv a fost concentrat în ficat, rinichi, tract digestiv și maxilar, dar fiecare țesut, inclusiv țesuturile fetale, a primit o expunere măsurabilă. Autoradiograma întregului animal, după îndepărtarea dinților, este prezentată în figura 2.

Experimentul cu oile a fost criticat pentru că a folosit un animal care a mâncat și a mestecat într-un mod care este fundamental diferit de oamenii, astfel încât grupul a repetat experimentul folosind o maimuță, cu aceleași rezultate.

25 Skare I, Engqvist A. Expunerea umană la mercur și argint eliberat din restaurările de amalgam dentar. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384-94.

Rolul evaluării riscurilor 

Dovada expunerii este un lucru, dar dacă „doza produce otravă”, așa cum am auzit atât de des în ceea ce privește expunerea la mercur din amalgamul dentar, se determină ce nivel de expunere este otrăvitor și pentru cine este provincia riscului evaluare. Evaluarea riscului este un set de proceduri formale care utilizează datele disponibile în literatura științifică, pentru a propune autorităților responsabile cu nivelurile de expunere care pot fi acceptabile în anumite circumstanțe de gestionare a riscurilor. Este un proces utilizat în mod obișnuit în inginerie, deoarece, de exemplu, departamentul de lucrări publice trebuie să cunoască probabilitatea ca un pod să cedeze sub sarcină înainte de a seta o limită de greutate pe acesta.

Există o serie de agenții responsabile de reglementarea expunerii umane la substanțe toxice, FDA, EPA și OSHA, printre acestea. Toți se bazează pe proceduri de evaluare a riscurilor pentru a stabili limite acceptabile de reziduuri pentru substanțele chimice, inclusiv mercurul, în pește și alte alimente pe care le consumăm, în apa pe care o bem și în aerul pe care îl respirăm. Aceste agenții stabilesc apoi limite legal aplicabile expunerilor umane care sunt exprimate printr-o varietate de nume, cum ar fi limita de expunere reglementară (REL), doza de referință (RfD), concentrația de referință (RfC), limita zilnică tolerabilă (TDL) etc., toate acestea înseamnă același lucru: cât de multă expunere trebuie permisă în condițiile în care agenția este responsabilă. Acest nivel permis trebuie să fie unul la care se așteaptă fără rezultate negative asupra sănătății în cadrul populației acoperite de regulament.

Stabilirea REL-urilor

Pentru a aplica metode de evaluare a riscurilor pentru posibila toxicitate a mercurului din amalgamul dentar, trebuie să determinăm doza de mercur la care sunt expuși oamenii din umpluturile lor și să o comparăm cu standardele de siguranță stabilite pentru acel tip de expunere. Toxicologia mercurului recunoaște că efectele sale asupra organismului depind în mare măsură de speciile chimice implicate și de calea de expunere. Aproape toate lucrările privind toxicitatea amalgamului presupun că speciile toxice majore implicate sunt vaporii de mercur metalic (Hg˚) care sunt emise de umpluturi, inhalate în plămâni și absorbite cu o rată de 80%. Se știe că sunt implicate alte specii și căi, inclusiv mercur metalic dizolvat în salivă, particule abrazive și produse de coroziune care sunt înghițite sau mercur metilic produs din Hg˚ de bacteriile intestinale. Au fost identificate și mai multe căi exotice, cum ar fi absorbția Hg˚ în creier prin epiteliul olfactiv sau transportul retrograd axonal al mercurului din maxilar în creier. Aceste expuneri sunt fie de cantitate necunoscută, fie se presupune că au o magnitudine mult mai mică decât inhalarea orală, astfel încât marea parte a cercetărilor asupra mercurului amalgamic s-au concentrat acolo.

Se presupune că sistemul nervos central este cel mai sensibil organ țintă pentru expunerea la vapori de mercur. Se crede că efectele toxice bine stabilite asupra rinichilor și plămânilor au praguri mai mari de expunere. Efectele datorate hipersensibilității, autoimunității și altor mecanisme de tip alergic nu pot fi explicate de modelele de răspuns la doză (ceea ce pune întrebarea, cât de rară este alergia la mercur, într-adevăr?) Prin urmare, cercetătorii și agențiile care doresc să stabilească REL-uri pentru expunerea cronică la Hg˚ a analizat diferite măsuri ale efectelor SNC. Câteva studii cheie (rezumate în tabelul 1) au fost publicate de-a lungul anilor, care conectează cantitatea de expunere la vapori de mercur cu semne măsurabile ale disfuncției SNC. Acestea sunt studiile pe care s-au bazat oamenii de știință din evaluarea riscurilor.

——————————————————————————————————————————————————— ——————

Tabelul 1. Studii cheie care au fost utilizate pentru calcularea concentrațiilor de referință pentru vaporii de mercur metalici, exprimați ca micrograme pe metru cub de aer. Un asterix * indică concentrațiile de aer care au fost derivate prin conversia valorilor din sânge sau urină într-un echivalent de aer în funcție de factorii de conversie din Roels și colab. (1987).

——————————————————————————————————————————————————— ——————-

Practica evaluării riscurilor recunoaște că datele despre expunere și efect colectate pentru adulți, copleșitor bărbați, lucrători în medii profesionale nu pot fi folosiți în forma lor brută ca indicând niveluri sigure pentru toată lumea. Există multe tipuri de incertitudine în date:

• LOAEL vs NOAEL. Niciunul dintre datele de expunere colectate în studiile cheie nu a fost raportat într-un mod care afișează o curbă clară doză-răspuns pentru efectele măsurate ale SNC. Ca atare, acestea nu prezintă o doză de prag definită pentru debutul efectelor. Cu alte cuvinte, nu există nicio determinare a unui „Nivel de efect advers negativ” (NOAEL). Studiile indică fiecare un „Nivel de efect cel mai scăzut observat” (LOAEL), care nu este considerat definitiv.
• Variabilitatea umană. Există mai multe grupuri mai sensibile de oameni în populația generală: sugari și copii cu sisteme nervoase în curs de dezvoltare mai sensibile și cu greutate corporală mai mică; persoane cu compromisuri medicale; persoanele cu sensibilitate crescută determinată genetic; femeile aflate la vârsta fertilă și alte diferențe legate de gen; vârstnici, pentru a numi câteva. Diferențele interpersonale care nu sunt luate în considerare în date creează incertitudine.
• Date reproductive și de dezvoltare. Unele agenții, cum ar fi APE din California, pun mai mult accent pe datele de reproducere și de dezvoltare și introduc un nivel suplimentar de incertitudine în calculele lor atunci când acestea lipsesc.
• Date inter-specii. Conversia datelor de cercetare pe animale în experiența umană nu este niciodată simplă, dar luarea în considerare a acestui factor nu se aplică în acest caz, deoarece studiile cheie citate aici au implicat toți subiecții umani.

REL-urile publicate pentru expunerea cronică la vapori de mercur în populația generală sunt rezumate în Tabelul 2. REL-urile menite să regleze expunerea pentru întreaga populație sunt calculate pentru a se asigura că nu poate exista o așteptare rezonabilă de efecte negative asupra sănătății pentru oricine, astfel încât expunerile permise sunt reduse de la cele mai scăzute niveluri de efect observate de „factori de incertitudine” (UF) aritmetici. Factorii de incertitudine nu sunt deciși de reguli dure și rapide, ci de politici - cât de precaută vrea agenția de reglementare și cât de încrezători sunt în date.

În cazul APE din SUA, de exemplu, nivelul efectului (9 µg-Hg / metru cub de aer) este redus cu un factor de 3 datorită dependenței de un LOAEL și cu un factor de 10 pentru a explica variabilitatea umană, pentru un UF total de 30. Acest lucru are ca rezultat o limită admisibilă de 0.3 µg-Hg / metru cub de aer. ⁸

EPA din California a adăugat un UF suplimentar de 10 pentru lipsa datelor de reproducere și de dezvoltare pentru Hg0, făcând limita lor de zece ori mai strictă, 0.03 µg Hg / metru cub de aer. ⁹

Richardson (2009) a identificat studiul Ngim și colab¹⁰ ca fiind cel mai potrivit pentru dezvoltarea unui REL, deoarece a prezentat atât dentisti de sex masculin cât și de sex feminin în Singapore, expuși cronic la niveluri scăzute de vapori de mercur fără prezența clorului gazos (vezi mai jos). El a folosit un UF de 10 mai degrabă decât 3 pentru LOAEL, susținând că sugarii și copiii sunt mult mai sensibili decât poate lua în considerare un factor de 3. Aplicând un UF de 10 pentru variabilitatea umană, pentru un UF total de 100, el a recomandat ca Health Canada să stabilească REL pentru vaporii de mercur cronici la 0.06 µg Hg / metru cub de aer.¹¹

Lettmeier și colab. (2010) au găsit efecte obiective semnificative statistic (ataxia porții) și efecte subiective (tristețe) la minerii de aur la scară mică din Africa, care folosesc mercurul pentru a separa aurul de minereul zdrobit, la niveluri de expunere chiar mai mici, 3 µg Hg / metru cub de aer. În urma EPA SUA, au aplicat un interval UF de 30-50 și au sugerat un REL între 0.1 și 0.07 µg Hg / metru cub de aer.¹²

——————————————————————————————————————————————————— —————-

Tabelul 2. REL publicate pentru expunerea la vapori cronici Hg0 de nivel scăzut în populația generală, fără expunere profesională. * Conversia în doză absorbită, µg Hg / kg-zi, de la Richardson (2011).

——————————————————————————————————————————————————— —————–

Probleme cu REL-urile

APE SUA și-a revizuit ultima dată REL-ul cu vapori de mercur (0.3 µg Hg / metru cub de aer) în 1995 și, deși l-au reafirmat în 2007, recunosc că au fost publicate lucrări mai noi care le-ar putea convinge să revizuiască REL în jos. Ziarele mai vechi ale lui Fawer și colab. (1983) ¹³ și Piikivi și colab. (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, depindea în mare măsură de măsurătorile expunerii la mercur și efectele SNC la lucrătorii cloralcali. Chloralkali este un proces al industriei chimice din secolul al XIX-lea în care saramura de sare este plutită pe un strat subțire de mercur lichid și hidrolizată cu curent electric pentru a produce hipoclorit de sodiu, hidroxid de sodiu, clorat de sodiu, clor gazos și alte produse. Mercurul acționează ca unul dintre electrozi. Lucrătorii din astfel de fabrici sunt expuși nu numai la mercur în aer, ci și la clor gazos.

Expunerea concomitentă de vapori de mercur și clor gazos modifică dinamica expunerii umane. Hg˚ este parțial oxidat de clor în aer la Hg²⁺sau HgCl₂, care reduce permeabilitatea sa în plămâni și își modifică dramatic distribuția în organism. În special, HgCl₂ absorbit din aer prin plămâni nu pătrunde în celule sau prin bariera hematoencefalică, la fel de ușor ca Hg˚. De exemplu, Suzuki și colab. (1976)¹⁷ a arătat că lucrătorii expuși doar la Hg˚ au avut un raport de Hg în celulele roșii din sânge și plasmă de 1.5 -2.0 la 1, în timp ce lucrătorii cu cloralkali expuși atât la mercur, cât și la clor au avut un raport de Hg în globulele roșii în plasmă de 0.02 la 1, aproximativ de o sută de ori mai puțin în interiorul celulelor. Acest fenomen ar face ca mercurul să se împartă mult mai mult la rinichi decât la creier. Indicatorul de expunere, urina mercur, ar fi același pentru ambele tipuri de lucrători, dar lucrătorii cu cloralcali ar avea un efect SNC mult mai mic. Prin examinarea în principal a subiecților lucrători la cloralcali, sensibilitatea SNC la expunerea la mercur ar fi subestimată, iar REL-urile bazate pe aceste studii ar fi supraestimate.

Printre lucrările mai noi se numără lucrarea lui Echeverria și colab., (2006)¹⁸ care găsește efecte neurocomportamentale și neuropsihologice semnificative la stomatologi și personal, mult sub nivelul de 25 µg Hg / metru cub, folosind teste standardizate bine stabilite. Din nou, nu a fost detectat niciun prag.

Aplicarea relelor de mercur la amalgamul dentar

Există diferențe în literatura de specialitate cu privire la doza de expunere la mercur din amalgam, dar există un consens larg cu privire la unele dintre cifrele implicate, rezumate în Tabelul 3. Ajută la păstrarea acestor cifre de bază, deoarece toți autorii le folosesc în calculele lor. . De asemenea, ajută la reținerea faptului că aceste date de expunere sunt doar analogi de expunere la creier. Există date despre animale și date post-mortem despre oameni, dar niciunul despre mișcarea efectivă a mercurului în creierul lucrătorilor implicați în aceste studii.

——————————————————————————————————————————————————— ——————

Tabelul 3. referințe:

• a- Mackert și Berglund (1997)
• b- Skare și Engkvist (1994)
• c- revizuit în Richardson (2011)
• d- Roels și colab. (1987)

——————————————————————————————————————————————————— —————–

La mijlocul anilor 1990 a apărut publicarea a două evaluări divergente ale expunerii și siguranței la amalgam. Cel care a avut cea mai mare influență asupra discuțiilor din cadrul comunității dentare a fost scris de H. Rodway Mackert și Anders Berglund (1997)¹⁹, profesori dentari la Colegiul Medical din Georgia și, respectiv, la Universitatea Umea din Suedia. Aceasta este lucrarea în care se afirmă că ar fi nevoie de până la 450 de suprafețe de amalgam pentru a aborda o doză toxică. Acești autori au citat lucrări care tindeau să reducă efectul clorului asupra absorbției mercurului atmosferic și au folosit limita de expunere profesională (derivată pentru bărbații adulți expuși opt ore pe zi, cinci zile pe săptămână), de 25 µg-Hg / cub metru de aer ca REL de facto. Ei nu au luat în considerare incertitudinea în acest număr, deoarece s-ar aplica întregii populații, inclusiv copiilor, care ar fi expuși 24 de ore pe zi, șapte zile pe săptămână.

Calculul se realizează după cum urmează: cel mai scăzut nivel de efect observat pentru tremur intenționat în rândul lucrătorilor bărbați adulți, în principal lucrători cu cloralcali, a fost de 25 µg-Hg / metru cub de aer echivalând cu un nivel de urină de aproximativ 30 µg-Hg / gr-creatinină. Contabilizarea unui nivel mic de mercur de urină inițial găsit la persoanele fără umpluturi și împărțirea celor 30 µg la contribuția pe suprafață la urină mercur, 0.06 µg-Hg / gr-creatinină, rezultatul este de aproximativ 450 de suprafețe necesare pentru a atinge acel nivel .

Între timp, G. Mark Richardson, specialist în evaluarea riscurilor angajat de Health Canada, și Margaret Allan, inginer consultant, ambii care nu aveau familiaritate prealabilă cu stomatologia, au fost însărcinați de acea agenție să efectueze o evaluare a riscurilor pentru amalgam în 1995. Au venit la o concluzie foarte diferită de Mackert și Berglund. Folosind datele privind efectul expunerii și factorii de incertitudine în conformitate cu cei discutați mai sus, au propus pentru Canada un REL pentru vaporii de mercur de 0.014 µg Hg / kg-zi. Presupunând 2.5 suprafețe per umplutură, au calculat un interval pentru numărul de umpluturi care nu ar depăși acel nivel de expunere pentru cinci grupe de vârstă diferite, în funcție de greutatea corporală: copii mici, 0-1; copii, 0-1; adolescenți, 1-3; adulți, 2-4; seniori, 2-4. Pe baza acestor numere, Health Canada a emis o serie de recomandări pentru restricționarea utilizării amalgamului, care au fost ignorate pe scară largă în practică.^{20, 21}

În 2009, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente, sub presiunea unui proces al cetățenilor, și-a finalizat clasificarea amalgamului dentar precapsulat, proces mandatat inițial de Congres în 1976.²² Au clasificat amalgamul ca dispozitiv de clasa II, cu anumite controale de etichetare, ceea ce înseamnă că l-au găsit sigur pentru o utilizare nerestricționată pentru toată lumea. Controalele de etichetare au fost menite să reamintească medicilor stomatologi că vor manipula un dispozitiv care conține mercur, dar nu a existat mandatul de a transmite aceste informații pacienților.

Documentul de clasificare FDA a fost o hârtie detaliată de 120 de pagini ale cărei argumente depindeau în mare măsură de evaluarea riscurilor, comparând expunerea la mercurul amalgamului cu standardul de aer de 0.3 µg-Hg / metru cub al EPA. Cu toate acestea, analiza FDA a folosit doar media expunerii populației SUA la amalgam, nu întreaga gamă și, remarcabil, nu a corectat doza pe greutate corporală. A tratat copiii ca și cum ar fi adulți. Aceste puncte au fost contestate cu forță în mai multe „petiții de reconsiderare” prezentate atât de cetățeni, cât și de grupuri profesionale către FDA după publicarea clasificării. Petițiile au fost considerate suficient de convingătoare de către oficialii FDA, încât agenția a făcut rar pasul de a convoca un grup de experți pentru a reconsidera faptele evaluării riscurilor sale.

Richardson, acum consultant independent, a fost solicitat de mai mulți dintre petiționari să își actualizeze evaluarea inițială a riscurilor. Noua analiză, folosind date detaliate cu privire la numărul de dinți umpluți în populația SUA, a fost centrul discuției la conferința panelului de experți din decembrie 2010 al FDA. (A se vedea Richardson și colab. 2011⁵).

Datele privind numărul de dinți umpluți în populația americană au provenit de la National Health and Nutrition Examination Survey, un sondaj la nivel național cu aproximativ 12,000 de persoane cu vârsta de 24 de luni și peste, finalizat ultima dată în 2001-2004 de Centrul Național pentru Statistici de Sănătate, o divizie. a Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Este un sondaj valid statistic care reprezintă întreaga populație din SUA.

Sondajul a colectat date despre numărul suprafețelor umplute ale dinților, dar nu și despre materialul de umplere. Pentru a corecta această deficiență, grupul lui Richardson a propus trei scenarii, toate sugerate de literatura existentă: 1) toate suprafețele umplute erau amalgamate; 2) 50% din suprafețele umplute erau amalgam; 3) 30% dintre subiecți nu au avut amalgam, iar 50% din restul au fost amalgam. În scenariul 3, care presupune cel mai mic număr de umpluturi de amalgam, mijloacele calculate ale dozei zilnice reale de mercur au fost:

Copii mici 0.06 ug-Hg / kg-zi
Copii 0.04
Adolescenți 0.04
Adulți 0.06
Seniori 0.07

Toate aceste niveluri zilnice ale dozei absorbite îndeplinesc sau depășesc doza zilnică absorbită de Hg0 asociată cu REL-urile publicate, după cum se vede în Tabelul 2.

S-a calculat numărul de suprafețe de amalgam care nu ar depăși REL-ul EPA SUA de 0.048 µg-Hg / kg-zi, pentru copii mici, copii și adolescenți să fie 6 suprafețe. Pentru adolescenții mai în vârstă, adulți și seniori, este vorba de 8 suprafețe. Pentru a nu depăși REL-ul EPA din California, aceste numere ar fi 0.6 și 0.8 suprafețe.

Cu toate acestea, aceste expuneri medii nu spun întreaga poveste și nu indică câte persoane depășesc o doză „sigură”. Examinând întreaga gamă a numărului de dinți umpluți din populație, Richardson a calculat că în prezent ar exista 67 de milioane de americani a căror expunere la mercur amalgam depășește REL aplicată de APE SUA. Dacă s-ar aplica cel mai strict REL din California, acest număr ar fi de 122 de milioane. Acest lucru contrastează cu analiza FDA din 2009, care ia în considerare doar numărul mediu de dinți umpluți, permițând astfel expunerea populației să se potrivească doar sub actualul EPA REL.

Pentru amplificarea acestui punct, Richardson (2003) a identificat șaptesprezece lucrări în literatura de specialitate care prezentau estimări ale intervalului de dozare a expunerii la mercur din umpluturile de amalgam. ²³ Figura 3 le descrie, plus datele din lucrarea sa din 2011, reprezentând în formă grafică greutatea dovezilor. Liniile roșii verticale marchează echivalentele de doză ale REL-ului EPA din California, cea mai strictă dintre limitele de reglementare publicate pentru expunerea la vapori de mercur și REL-ul EPA din SUA, cel mai îngăduitor. Este evident că majoritatea anchetatorilor ale căror lucrări sunt reprezentate în Figura 3 ar concluziona că utilizarea nerestricționată a amalgamului ar duce la supraexpunerea la mercur.

Viitorul amalgamului dentar

Începând cu această scriere, în iunie 2012, FDA încă nu a anunțat o concluzie la deliberările sale privind statutul de reglementare al amalgamului dentar. Este greu de văzut cum agenția va putea da amalgamului o lumină verde pentru utilizare nerestricționată. Este clar că utilizarea nerestricționată poate expune oamenii la mercur care depășește REL-ul EPA, aceeași limită pe care industria energiei pe cărbune este obligată să o respecte și să cheltuiască miliarde de dolari pentru ao face. APE estimează că, începând din 2016, reducerea emisiilor de mercur, împreună cu funinginea și gazele acide, ar economisi 59 miliarde dolari până la 140 miliarde dolari în costurile anuale de sănătate, prevenind 17,000 de decese premature pe an, împreună cu bolile și zilele lucrătoare pierdute.

Mai mult, contrastul dintre abordarea Mackert și Berglund a siguranței amalgamului și abordarea Richardson evidențiază polarizarea care a caracterizat istoricul „războaiele amalgamelor”. Fie spunem „nu poate răni pe nimeni”, fie „este obligat să rănească pe cineva”. În această epocă a stomatologiei restaurative bazate pe rășină, atunci când un număr din ce în ce mai mare de medici stomatologi practică în întregime fără amalgam, avem o ocazie ușoară de a trăi conform principiului precauției. Este momentul potrivit pentru a transfera amalgamul dentar la locul său onorat din istoria dentară și a-l lăsa să plece. Trebuie să mergem mai departe cu deznodământul său - să dezvoltăm metode pentru a proteja pacienții și personalul stomatologic de expunerea excesivă atunci când sunt îndepărtate umpluturile; protejați personalul de expuneri momentane ridicate, cum ar fi atunci când se golesc capcane de particule.

Mercur dentar poate fi doar o mică parte a problemei globale a poluarea cu mercur, dar este partea pentru care noi stomatologii suntem direct responsabili. Trebuie să continuăm eforturile noastre de protecție a mediului, pentru a izola apele uzate încărcate cu mercur de fluxul de canalizare, chiar dacă întrerupem utilizarea acesteia din motive de sănătate umană.

Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT

_________

Pentru detalii mai complete despre acest subiect, a se vedea Evaluări ale riscurilor de amalgam 2010Matei 22:21 și Evaluări ale riscurilor de amalgam 2005. "

În forma sa finală, acest articol a fost publicat în ediția din februarie 2013 a „Compendiu de formare continuă în stomatologie.Matei 22:21 

Discuții suplimentare privind evaluarea riscurilor în legătură cu amalgamul dentar pot fi, de asemenea, citite în „Document de poziție IAOMT împotriva amalgamului dentar. "

Referinte

1 Masi, JV. Coroziunea materialelor restaurative: problema și promisiunea. Simpozion: Status Quo și perspective ale amalgamului și altor materiale dentare, 29 aprilie-1 mai (1994).

2 Haley BE 2007. Relația efectelor toxice ale mercurului cu exacerbarea stării medicale clasificate ca boală Alzheimer. Medical Veritas, 4: 1510-1524.

3 Chew CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Dizolvarea pe termen lung a mercurului dintr-un amalgam care nu eliberează mercur. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Unele caracteristici electrochimice ale coroziunii in vivo a amalgamelor dentare. J. Appl. Electroch., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma și J Gravière. 2011. Expunerea la mercur și riscurile de amalgam dentar la populația SUA, după 2000. Știința mediului total, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Plombele dentare „argintii”: o sursă de expunere la mercur dezvăluită prin scanarea imaginii întregului corp și analiza țesuturilor. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Imagistica întregului corp al distribuției de mercur eliberat din umpluturile dentare în țesuturile maimuțelor. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (Agenția pentru Protecția Mediului din Statele Unite). 1995. Mercur, elementar (CASRN 7439-97-6). Sistem integrat de informare a riscurilor. Ultima actualizare 1 iunie 1995. On-line la:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (Agenția pentru Protecția Mediului din California). 2008. Mercur, anorganic - nivel de expunere cronică de referință și rezumat al toxicității cronice. Office of Environmental Health Hazard Assessment, California EPA. Datat în decembrie 2008. Rezumat online la: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Detalii disponibile la: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW și colab. 1992. Efectele neurocomportamentale cronice ale mercurului elementar la stomatologi. Fr. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian și C Smith. 2009. Vapori de mercur (Hg0): incertitudini toxicologice continue și stabilirea unui nivel de expunere de referință canadian. Toxicologie de reglementare și farmacologie, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Propunere pentru o concentrație de referință revizuită (RfC) pentru vaporii de mercur la adulți. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP și colab. 1983. Măsurarea tremorului de mână indus de expunerea industrială la mercur metalic. Fr. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. Reflexe cardiovasculare și expunere scăzută pe termen lung la vapori de mercur. Int. Arc. Ocupa. Mediu Sănătate 61, 391-395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. Simptome subiective și performanțe psihologice ale lucrătorilor cu clor-alcali. Scand. J. Mediu de lucru. Sănătate 15, 69-74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. Constatările EEG la lucrătorii clor-alcali supuși unei expuneri scăzute pe termen lung la vapori de mercur. Fr. J. Ind. Med. 46, 370-375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Interacțiunea mercurului anorganic cu cel organic în metabolismul lor în corpul uman. Int. Arc. Ocupa. Environ.Health 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. Asocierea dintre un polimorfism genetic al coproporfirinogen oxidazei, expunerea dentară la mercur și răspunsul neurocomportamental în oameni. Neurotoxicol. Teratol. 28, 39-48.

19 Mackert JR Jr. și Berglund A. 1997. Expunerea la mercur din umpluturile de amalgam dentar: doză absorbită și potențialul de efecte adverse asupra sănătății. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Evaluarea expunerii la mercur și a riscurilor de amalgam dentar. Pregătit în numele Biroului de dispozitive medicale, filiala pentru protecția sănătății, Health Canada. 109p. Datat pe 18 august 1995. On-line la: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM și M. Allan. 1996. O evaluare Monte Carlo a expunerii la mercur și a riscurilor din amalgamul dentar. Evaluarea riscurilor umane și ecologice, 2 (4): 709-761.

22 FDA din SUA. 2009. Regula finală pentru amalgamul dentar. On-line la: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Extins din: Richardson, GM 2003. Inhalarea de particule contaminate cu mercur de către dentiști: un risc profesional neglijat. Evaluarea riscurilor umane și ecologice, 9 (6): 1519 - 1531. Figura furnizată de autor prin comunicare personală.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. și colab. 1987. Relațiile dintre concentrațiile de mercur din aer și din sânge sau urină ale lucrătorilor expuși la vaporii de mercur. Ann. Ocupa. Ig., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Expunerea umană la mercur și argint eliberat din restaurările de amalgam dentar. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384-94.